Commentaires

Evènements de vie

Dates ou âges

Troubles somatiques

L'examen clinique prend en considération Les 6 dimensions du fonctionnement de l'unité psychosomatique

$11.      les processus et mécanismes psychiques , Relation d’Objet, Narcissisme, Masochisme, Systemes de Défense, etc

$12.      Les Ressources, évaluer les ressources dont disposent le patient   habituellement lorsqu’il ou elle fait face aux difficultés de la vie :

$13.      la prevalence des comportements

$14.      la capacite d’expression des affects

$15.      Le risque Somatique, le corps, organes et fonctions

$16.      le   risque lié à l’environnement familial et professionnel

NOTE

1. les processus et mécanismes psychiques,

$1·         Axe 1A : relation d’objet :

$1·          1-présence de l’objet

$1·          2-évaluation de la dimension narcissique (présence Soi grandiose, Idéal du Moi)

$1·          3-de la dimension masochique

$1·          4-de l’épaisseur du pré-CS

$1·         ( imaginaire, associations, rêves)

$1·         Axe 1B : états psychiques et événements de vie personnels :

angoisses

deuils                                                                                            

dépressions                                                                                                

traumatismes                                                                                                                                                                                                 influence de la culture

$1·         Axe 1C : fixations somatiques

               fixations psychiques

$1·         Axe 1D : mécanismes de défense

$1·         Axe 1E : présence de traits de caractère :

phobique

hystérique                                                                    

pervers                                                                

à dominante orale

à dominante anale

phallique-narcissique                                                                                                                                       relation sado-masochique

1.Fonctionnement psychique équilibré : Capacité de remémoration du passé, Capacité d’aller-retour présent –passé, Capacité d’élaboration mentale ;

2. Fonctionnement psychique momentanément altéré: Irrégularités du fonctionnement mental – débordements momentanés des possibilités d’élaboration mentale par excès d’excitations ou répression des représentations 

3. Fonctionnement psychique altéré : vie et pensée opératoire

4. Absence d’internalisation de l’Objet, non intrication des pulsions, retournement des pulsions agressives contre Soi, auto-destructton, aggravation des somatisations et traumatismes ;

5. Fonctionnement psychique gravement altéré : Désorganisations progressive (glossaire p. 28, -dépression essentielle

Evaluation du risque de la dimension psychique stricto sensu

Indications thérapeutiques :

Sujet à risque élevé –instabilité globale de l’unité psychosomatique désorganisée

* Sujet à risque moyen –possibilité de réversibilité des symptômes, réorganisation à partir de points de fixation. Surveiller l’instabilité possible.

* Sujet à risque faible, potentialité élevée de réorganisation

* Sujet stable atteint par un débordement passager de l’appareil psychique.

Note fonctionnement psychique

………….

............

   2. Les Ressources Dimension économique (energie libidinale et énergie somatique)

2.   Les Ressources :     Axe 1F : évaluer les ressources dont disposent le patient habituellement lorsqu’il ou elle fait face aux difficultés de la vie : Noter de 1 à 4 : niveau, faible, moyen, élevé, très élevé.

Ressources spirituelles,

Ressources oniriques

Activités d’écriture

Activités sportives

Bien comprendre qu’il s’agit d’évaluer la balance énergétique car la maladie peut absorber une très grande quantité d’énergie somatique pour se soigner. Il s’agit ici de l’auto réparation du corps par lui-même et de l’énergie mobilisée par les défenses somatiques.

NOTE Ressources

3. Prévalence des comportements

1. comportement contrôlé et intégré. 2. Faible. 3. Moyenne. 4. Forte.

...........

4. Capacité d’expression des affects

1=représentations et affects bien intégrés ; 2=répression avec 3 destins possibles (déplacement ex phobie, obsessions ; délié de la Représentation : ex hystérie ; transformation : ex Névrose d’angoisse) ; 3=prédominance des affects de vitalité dans la relation ; 4=affects représentant la mémoire d’un vécu irreprésentable traumatique ; 5=alexithymie

………

.............

5. Le RISQUE SOMATQUE :

Le corps, organes et fonctions, paramètres biologiques de référence des médecins.

4 niveaux : A partir des résultats d’observation, du diagnostic et des pronostics communiqués par les médecins du patient.

RISQUE TRES ELEVE

RISQUE ELEVE

RISQUE MOYEN

RISQUE FAIBLE

...........

6. RISQUE LIE A L’ENVIRONNEMENT :

Nature de l’environnement

Environnement familial et environnement professionnel.

L'examen évalue les capacités d’adaptation mises en œuvre et/ou les nuisances possibles à la santé psychosomatique (traumatismes).

1. Niveau très satisfaisant, 2. Satisfaisant, 3. Légère altération temporaire, 4. Difficultés d’intensité moyenne, 5. Altération importante, 6. Altération majeure conduisant à une incapacité de fonctionnement temporaire, 7. incapacité durable de fonctionnement autonome

Environnement familial et environnement professionnel.

L'examen évalue les capacités d’adaptation mises en œuvre et/ou les nuisances possibles à la santé psychosomatique (traumatismes).

………… ;

Evaluation globale du fonctionnement psychosomatique

DIAGNOSTIC et STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Vous devez comparer dans le tableau ci-dessous les 6 dimensions de l’unité psychosomatique pour parvenir à l'évaluation du risque psychosomatique global selon la théorie des systèmes (J.B.S).

L’addition des scores n’est pas pertinente.

Nosographique psychosomatique dynamique –

Etablie le 19/11/2008 par Jean Benjamin Stora

Une fois établi le6 dimensions du fonctionnement de l’unité psychosomatique, vous pouvez à présent proposer un diagnostic à partir du tableau ci-dessous ………

le diagnostic psychosomatique est établi à partir des 6 dimensions du fonctionnement psychosomatique. Il est ainsi possible de proposer une évaluation du risque psychosomatique en y intégrant les 6 descripteurs. Ces descripteurs vont vous permettre de situer le patient ou la patiente dans les trois catégories ci-dessous :

1. névroses de transfert, névroses classiques au sens des indications de psychanalyse
2. névroses actuelles

       3. troubles narcissiques du Soi, de l’identité et du comportement (Insuffisance originelle du   préconscient – inorganisation)

     4. Psychoses (Pour les psychoses et troubles de l’humeur, nous conseillons de vous référer au manuel DSM IV).

Les structures fonctionnelles psychosomatiques ci-dessous sont dynamiques et non pas inamovibles.

N° Item

LISTE DES ITEMS

                     DEFINITIONS ET COMMENTAIRES

AXE 1A : RELATION D’OBJET

Organisation du MOI

Il s’agit ici des premières étapes du processus de maturation psychosexuel : du noyau du Soi jusqu’à l’introjection de l’Objet.

Développement de l’organisation du Préconscient : relation avec la Mère de la grossesse jusqu’à l’âge d’un an, périodes de séparation, mères substitutives, Figure Paternelle, fréquence et âge lors de changements de situation, évènements ayant favorisé ou entravé les organisations de la sensori-motricité, du langage, et en général de toutes les liaisons internes et externes.

$11.      L’objet est-il introjecté ?

$12.      Dimension narcissique du Moi

$13.      Dimension masochique du Moi

$14.      Organisation du Préconscient (1^ère topique de S. Freud)

150

Anobjectal

Stade d’indifférenciation

Stade de relation non objectale coïncidant plus ou moins avec celui du narcissisme primaire – stade d’indifférenciation ou stade de non-différenciation, car la perception, l’activité et le fonctionnement sont insuffisamment organisés chez le nourrisson, sauf dans une certaine mesure dans les sphères vitales tels le métabolisme, les fonctions alimentaires , circulatoires, respiratoires, etc.

L’individu-enfant se prend lui-même comme Objet d’amour avant de choisir des objets extérieurs- stade de la toute puissance des pensées. Première ébauche du Moi et son investissement par la libido.

« …le Soi constitue la première configuration organisée de l’appareil psychique qui émane de l’unité mère-enfant et lui succède……avant que ne soit instaurée la distinction entre le sujet et l’objet ». E. Kestenberg, La psychose froide, p.96.   Cf. aussi. Winnicott.

Stade de Prédominance de traits narcissiques. De Prédominance de fusion.

151

Pré-objectal

M. Klein: position schizo-paranoïde dans la relation à l’objet (bon et mauvais, aimé et haï).

Rapprocher de R. Spitz âge de trois mois

Prédominance de traits de la prégénitalité.

152

Objectal

Intégration de la position dépressive du 9° mois ;

mise en place de l’objet.

Prédominance du comportement oedipien génital

153a

Narcissisme primaire

153b

Narcissisme de mort

154

Narcissisme secondaire

.

154a

Narcissisme de vie

155

Soi grandiose

Ref. Kohut « Le Soi »; pour le Soi consulter ma note pédagogique.

156

Idéal du Moi

Imago parentale idéalisée (Kohut)

157

Moi-Idéal

Cf. Pierre Marty glossaire

158

Apparence masochique

Du type névrose de destinée avec absence d’intégration des satisfactions passives. Etats de souffrance sans objet, sans désirs et sans modification à l’occasion de la maladie qui ne devient pas objet d’investissement

159

Masochisme mortifère

Désinvestissement   de l’objet et pour le monde objectal suite à l’affaiblissement de la libido objectale (cf. Benno Rosenberg) le masochisme mortifère implique un processus sous-jacent de désintrication pulsionnelle.

160

Masochisme de vie

161

Lacunes de l’organisation du Préconscient

Les lacunes fondamentales sont les insuffisances quantitatives et qualitatives des représentations psychiques ainsi que les insuffisances de connotations affectives de ces représentations. Ces insuffisances tiennent soit aux déficiences congénitales ou accidentelles des fonctions sensori-motrice de l’enfant ou de sa mère, soit aux excès ou carences des accompagnements affectifs de la mère.

Nous devons ici apprécier l'épaisseur du préconscient, la fluidité des représentations et la disponibilité dans le temps des représentations mentales.

170

Activités oniriques

Lors de l’examen clinique des patients, il est important de poser des questions sur leur vie onirique ; la capacité de rêver va nous informer sur le fonctionnement psychique de l’inconscient et de ses différents mécanismes pour élaborer le quantum d’excitations quotidiens. Cette analyse va nous permettre aussi de compléter la rubrique précédente puisque, grâce aux rêves, nous aurons accès à l’imaginaire et aux différents fonctionnements intrapsychiques. On pourra ainsi mieux cerner ce que Pierre Marty appelle l’épaisseur du préconscient.

Travail du rêve fondamental pour évaluer le fonctionnement du Préconscient.

AXE 1B : ETATS PSYCHIQUES ET EVENEMENTS DE VIE PERSONNELS

observés lors de l’anamnèse : Etats psychiques du Moi et conséquences sur son organisation

Approche psycho-dynamique : conflits du Moi/ ça, surmoi, monde extérieur

200

Angoisses diffuses

Angoisses automatiques des épisodes de détresse

201

Angoisses objectales

Signaux d’alarme accompagnées de liaisons représentatives

202

Deuils période pré-pubertaire

Deuils de personne ou pertes d’objets significatifs pré pubertaires non élaborées

203

Deuils récents

Deuils ou pertes d’objets significatifs récents non élaborés

204

Dépressions

Aiguës ou subaiguës fréquentes au sens de la psychanalyse

205

Dépression de l’adolescence

206

Dépression latente

207

Post-partum blues

208

Dépression essentielle

DPE précédant la somatisation, DPE fréquentes se référer à l’histoire du patient et à l’histoire de la maladie.

Selon les hypothèses, tenter d’établir les dates.

209

Trauma permanent

Pesée traumatique permanente

210

Traumatisme

Notion de traumatismes, d’une situation familiale, ou d’une activité parentale ayant pu gauchir l’évolution classique de la sexualité

211

Traumatisme de la naissance

212

Névrose traumatique

Incapacité pour la psyché de lier un événement traumatique ; sidération de l’appareil mental ; absence de figurabilité ; rupture affect et représentation ; à relier aussi au PTSD, post-traumatic stress disorder         (importance du facteur quantitatif économique dans l’occurrence de l’événement).

213

Traumatisme professionnel

Licenciement, harcèlement, violence au travail, etc.

215

Pensée magique

Utilisation importante de la pensée magique ou tradition culturelle ou religieuse pesant sur le fonctionnement psychosomatique

216

Coexistence de plusieurs modes de pensée dans le MOI, en conséquence des différences culturelles.

Mode de pensée différent de la pensée occidentale ; préconscient composé de représentations culturelles influençant émotions, comportements et pensées ; référence à la première génération d’émigrés ou à la deuxième génération chez qui les deux ou « n » cultures coexistent.

217

Irrégularités du fonctionnement mental

218

Vie et pensée opératoires

La vie opératoire tient compte de la réduction de la pensée face à l’importance des comportements. Les quelques représentations qui paraissent exister sont comme les rêves pauvres, répétitives, marquées du saut de l’actuel et du factuel. (cf. glossaire en fin de document).

219

Désintrication pulsionnelle

Noter le niveau d’organisation auquel la désintrication a eu lieu selon vos hypothèses.

220

Désorganisation progressive

Noter la ou les dates des évènements ainsi que l’hypothèse du fonctionnement psychique.

AXE1C :     POINTS DE FIXATIONS REGRESSIONS[3]

Stades de maturation psychosexuelle du Moi et organisations psychosomatiques (hyp. J.B.S, cf. ouvrage de « Neurospsychanalyse » coll QSJ, PUF, 2006, et MJW Féditions 2011)

                         .

300

Fixation somatique prénatale

Fixations à l’économie néo-natale, hypothèse de fixation à envisager dans le cas d’asthme, de syndrome métabolique, de cas d’anorexie, etc.

301

Fixations premières

Symptômes troubles fonction respiratoire, peau, système immunitaire.

Cf. relation d’objet allergique de Pierre Marty.

302

Fonction cardiaque

Troubles

303

F. alimentaire

Estomac, foie, pancréas, troubles du comportement alimentaire

304

F. excrétion

Rein, colon, contrôle sphinctérien

305

F. motrice

Musculosquelettique, articulations,

306

Métabolisme

Troubles du métabolisme/ endocrinologie

307

SNC

308

Axe endogène opioïde

309

Axe hypothalamique-hormonal

Envisager toutes les dimensions de l’axe hypothalamique

310

SNSympathique

311

SNParasympathique

350

1^er Organisateur psy.

Organisation cénesthésique, relation pré-objectale, processus primaire (Cf. René Spitz).

351

2^ème Organisateur psy.

Mise en place au 8° mois ; établissement de l’objet ; organisation diacritique ; processus secondaires ; passage de la passivité à l’activité.

352

3^ème organisateur psy.

Mise en place du mécanisme et de la fonction d’identification ; acquisition du signe de la Négation (Freud, 1925) ; pulsion agressive, motricité et emprise.

353

Position autistique

Syndrome symbiotique

354

Position schizo-paranoïde

(cf. Mélanie Klein)

355

Position dépressive

(cf. Mélanie Klein)

356

Fixation passive orale

357

Fixation sadique orale

358

Fixation anale 1^er temps

359

Fixation sadique anale 2^ème temps

Donne accès à l’organisation oedipienne La seconde phase du stade anal signe la maturation de la première organisation topique et donc la voie d’accès à l’Œdipe. Par ailleurs la liaison des représentations de mots et des représentations de choses constitue une des formes essentielles de la maîtrise, d’où son importance dans le développement mental (Cf. P. Marty p.91 et 92 « Les mouvements individuels de vie et de mort ».

360

Fixation phallique

361

Fixation homosexuelle

362

Fixation génitale

363

Première organisation

Somato-psychique (JBS)

Au niveau neuronal nous sommes en présence d'un fonctionnement établi dans la vie prénatale, à savoir des connexions neurologiques unissant la bouche, l’estomac, la main et l'oreille interne ; cette première programmation facilitera le déclenchement de comportements spécifiques lors de l'alimentation (stade oral). Cette première organisation centrée sur la satisfaction du besoin alimentaire qui a donné naissance à la théorie de l’étayage proposée par Freud en vue de réduire la tension issue de la mise en marche des fonctions physiologiques est aussi reliée au système perceptif de la cavité orale et pharyngienne dont dépendent les sensations en provenance de la peau, de la main et du labyrinthe (Spitz, 1968).

$1•      Ce processus est donc plus complexe que celui proposé par la métapsychologie.

Cette organisation somato-psychique est d'abord centrée sur le développement de la perception sensorielle ; il s'agit du premier noyau du système Pc/Cs mettant en oeuvre les connexions des régions somato-sensorielles, mais aussi les muscles lisses et le système nerveux autonome (systèmes sympathique et parasympathique - stimulation et inhibition de la salivation, des vaisseaux sanguins (diamètre), des bronches, des pulsations cardiaques, de la digestion, de la digestion, de la bile, de l’insuline et du glucagon, de la libération de glucose, de la sécrétion d’adrénaline et de noradrénaline, des vaisseaux de l’intestin et du rectum, de la vessie.).

Les traces mnésiques de cette période commencent à être encodées dans les différentes mémoires (y compris la mémoire audio-verbale sous forme de phonèmes) ; les affects primaires de plaisir et de déplaisir se développent selon des séquences de biorythmes (ultradiens et circadiens) déterminés par la satisfaction des besoins assurés par la mère et le milieu parental profondément reliée à leur état émotionnel. Le Moi se développe progressivement en se différenciant de l'inconscient et en coordonnant cette première organisation

364

Deuxième organisation

Somato-psychique

De 1 à 4 ans, le processus est conforme aux poussées des pulsions de vie dans le cadre des périodes critiques neuronales favorisant le renforcement synaptique et l’intégration progressive des fonctions somatiques.

Nous sommes en présence d’un développement induit par la pulsion sadique-anale avec les deux tendances au plaisir : détruire et dominer (Bemächtigungstrieb). Parallèlement à la mise en place de l’Objet interne, et au passage d’une phase de réception sensorielle à une phase de perception active, se déroule un processus somatique et neuronal de myélinisation des faisceaux nerveux. Cette maturation neuronale facilite le fonctionnement des cortex somato-sensoriels (système P/Cs), et place les muscles striés au service d’actions dirigées.

Quatre sous-systèmes moteurs distincts interactifs contribuent à la maturation du contrôle moteur, parmi ceux-ci les circuits de la moelle et du tronc cérébral sont à la base de réflexes élémentaires ainsi que ceux qui organisent les patterns d’activité neurale responsables d’actes moteurs plus complexes. Tous les mouvements sont provoqués par des motoneurones innervant directement les muscles squelettiques à l’exception des muscles lisses des viscères – cf. 1^ère organisation – dépendant du S.N autonome.

Les centres de contrôle moteur du tronc cérébral jouent un rôle particulier dans le contrôle de la posture corporelle, les mouvements des bras (le noyau rouge), les mouvements d’orientation de la tête et des yeux (colliculus supérieur) ; les aires motrices du lobe frontal sont pour leur part responsables de la planification et du contrôle précis des séquences complexes des mouvements volontaires. Le cortex prémoteur et l’aire motrice supplémentaire sont responsables de la planification et de la sélection des mouvements alors que le cortex primaire l’est de leur exécution ; c’est le cortex moteur qui permet les mouvements fins et individualisés des extrémités des membres, de la langue et de la face (Purves et alii, 2003, 388).

365

Troisième organisation somato-psychique

Le développement neuro-endocrinien de la maturation de la sexualité féminine et masculine

Ces processus se développent tout au long de la phase phallique pendant la période d’acmé du complexe d’Œdipe et se poursuit pendant la période dite de latence ; de l’âge de 5-6 ans à la puberté dont l’âge varie selon les cultures et les climats de la planète.

Il s’agit d’une période de développement du Surmoi et de sublimation pulsionnelle pendant laquelle il n’y a pas de nouvelle organisation de la sexualité. Que se passe –t-il alors dans le domaine neuronal et endocrinien à la lumière des recherches récentes qui nous permettrait de mieux comprendre la nature de l’organisation somato-psychique qui se met en place ?

Il s’agit d’abord d’une période de renforcement du Moi qui va établir une intégration des systèmes P/Cs dans les composantes sensorielles et motrices, et qui grâce au développement neuronal des lobes préfrontaux va pouvoir établir des programmations et des guides pour l’action en reliant les émotions (système limbique), les pensées et les comportements ; il s’agit d’une période de maturation importante de l’appareil psychique. La maturation des lobes préfrontaux se poursuit au cours de cette période jusqu’à l’âge de vingt ans environ.

Cette période est gouvernée par deux processus fondamentaux : « premièrement, par ce que les parents font ; deuxièmement par ce qu’ils disent » (Solms, Turnbull, 2003).Les neurones miroirs localisés sur la surface externe des lobes frontaux dont le mode de fonctionnement   a été établi à partir de l’étude des singes, « le singe voit, le singe fait (ce qu’il a vu) », est le probable mécanisme par lequel les enfants « introjectent » le comportement des parents. Les programmes de décision et d’action sont déterminés par la répétition de pensées et d’actes à partir de l’observation du comportement parental, « l’action est alors transformée en pensée » (Solms, Turnbull, 2003

Que se passe t-il dans le domaine biologique et neuronal pendant cette phase de latence ? Nous sommes en présence de la genèse d’un complexe qui met en moyenne de 8 à 12 ans après la naissance pour se développer sur le plan neuroendocrinien. Il s’agit du développement organique d’un réseau neuronal donnant naissance au « générateur de la GnRH », l’hormone qui relâche de la gonadotropine à partir de la glande pituitaire antérieure de l’axe hypothalamo-corticotrope. L’hypothalamus comprend un réseau complexe de régulation stratégique dont fait partie le générateur hormonal GnRH, mais aussi des neurotransmetteurs tels que la dopamine, la norépinéphrine, la sérotonine, le GABA (acide aminobutyrique), etc., ainsi que des régulateurs neuropeptidique tels que GnRH, la somastatine, l’hormone libératrice de corticotropine (CRH), la neurotensine, le neuropeptide Y, la substance P, etc.

L’hypothalamus constitue donc une unité d’intégration et de traitement interactif capable de contrôler la glande pituitaire par le biais de signaux multiples. Ce système complexe, long dans la durée de sa maturation, est particulièrement vulnérable à toute attaque physique ou chimique avec des conséquences par exemple sur l’axe sexuel de la reproduction mais aussi sur le comportement alimentaire, la thermorégulation, le sommeil, le dysfonctionnement du SNA, etc. Une fois ce réseau mis en place par le processus de croissance neuronale,   l’hypothalamus se met à secréter, entre les âges de 6-8 ans et 14 ans, selon les individus, des quantités de plus en plus élevées de FSH (hormone folliculostimulante) et de LH (hormone lutéinisante) permettant la lente maturation du système reproducteur et l’apparition des caractères sexuels secondaires, en déclenchant la sécrétion d’hormones sexuelles par les gonades.

Les sociétés humaines ont utilisé cette période de latence, qui est ,comme on l’a vu, cruciale pour la maturation du système hypothalamique de l’axe de reproduction, pour développer des pratiques de socialisation des jeunes enfants et des préadolescents ; il s’agit d’une période favorable au renforcement du Surmoi et de l’apprentissage des systèmes de valeur.

366

4^ème organisation somato-psychique

Nous ferons état à présent des recherches les plus récentes sur la différentiation sexuelle du cerveau par les gonadostéroides qui contribueront à fonder notre hypothèse d’organisation somatopsychique de ce stade de la maturité humaine.

Comme le dit si justement Bela Grunberger « l’Œdipe est loin d’être résolu à l’âge œdipien classique et l’homme n’atteint la maturité sexuelle et relationnelle qu’à un moment bien plus tardif. Cette période étant considérée comme une longue succession de positions œdipiennes…jusqu’au moment où l’individu apparaît dans sa maturité, ayant achevé le processus par l’atteinte de sa propre identité, étant son propre père ou sa propre mère ».

La poussée de croissance biologique déterminée génétiquement à l’adolescence (première menstruation, première éjaculation) est à l’origine des processus de développement et de reproduction sexuels exigeant de l’appareil psychique une poursuite de son organisation vers la maturité (organisation œdipienne sous le primat du génital). Les résultats des recherches en neurobiologie au XX° siècle (Ciofi, Inserm, 2000) ont abouti à la constitution d’une théorie hormonale et génétique de la différentiation de l’appareil génétique de mammifères : le chromosome Y décide la constitution d’un testicule qui à son tour impose son sexe à une structure bipotente dont le programme inhérent de développement est féminin. Le cerveau est donc intrinsèquement femelle et bipotent, masculinisé par l’empreinte testiculaire

Toute la différenciation sexuelle fonctionnelle repose sur la structure de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (cf. 3^ème organisation) à partir du « système voméronasal » qui s’est constitué dans le cerveau primitif. Cet organe voméronasal est sensible aux phéromones qui vont déterminer les adaptations comportementales et endocriniennes après traitement de l’information par l’hypothalamus. En l’absence de gonade, c’est le sexe femelle qui s’impose lors du développement de l’appareil génital, puisque le modèle dit indifférencié est femelle.

Les structures cérébrales présentant un dimorphisme sexuel prédominent autour du troisième ventricule dans l’hypothalamus antérieur et font partie intégrante du système qui régit l’activité végétative (cf ; 1^ère org. somatopsychique). Le développement de ces différences dépend de l’influence précoce des hormones et particulièrement des oestrogènes sur les circuits nerveux en maturation ; cette influence semble persister tout au cours de la vie. Les réseaux neuronaux centraux gérant la production et la réunion des gamètes sont très complexes et demeurent encore à ce jour mal compris. Certains auteurs par exemple suggèrent que la différenciation psychosexuelle pourrait reposer sur une empreinte double, oestrogénique prénatale préparatoire) qui viendrait s’ajouter à l’empreinte androgénique prénatale et postnatale sur le cerveau des garçons. 80% des neurones du noyau central de l’aire préoptique impliqué dans l’ovulation et le comportement sexuel sont générés en période postnatale et un dimorphisme sexuel ne devient observable qu’à partir de 4 ans pour se stabiliser à la puberté.

         AXE 1 D           MECANISMES DE DEFENSE DU « MOI »

380

Déni de la réalité psychique

Nous devons parler de pluralité de dénis de la réalité ; pour Freud dans une première définition il s'agit d'un mode de défense consistant en un refus par le sujet de reconnaître la réalité d'une perception traumatisante, essentiellement celle de l'absence de pénis chez la femme. Ce mécanisme est évoqué par Freud pour rendre compte du fétichisme et des psychoses. Il s'agit en vérité d'un mécanisme de défense à l'égard de la réalité extérieure. La notion de clivage du moi vient éclairer celle du déni. Dans « L'homme aux loups » Freud développe le concept de clivage de la personnalité en divers courants indépendants. On peut dire que le déni de castration est le prototype des autres dénis de réalité. Le clivage du moi est à distinguer du processus de refoulement car il s'agit de la coexistence de deux types de défense du moi et non pas d'un conflit entre le moi et le ça ; une des défenses du moi porte sur la réalité extérieure, il s'agit d'un déni d'une perception.

381

Clivage du Moi

382

Clivage de l’Objet

Des 1946 Mélanie Klein décrits un mécanisme de défense très archaïque utilisé dans la position schizo paranoïde. Un tel mécanisme se retrouve au cours de l'enfance, à l'âge adulte dans les pathologies psychotiques ou les états limites et dans les troubles psychosomatiques. Dans la position schizo-paranoïde le clivage porte sur un objet partiel alors que dans la position dépressive ce même mécanisme pour apporter sur un objet total. Un des premiers objets partiels que rencontre le nourrisson est le sein maternel, un clivage peut alors s'opérer : le sein en tant que source de satisfaction est un bon objet alors qu'en tant que source de frustrations, il est un mauvais objet. Cela va donner lieu à toute une série de processus projectifs et introjectifs qui vont permettre à l'enfant de s'approprier le monde et plus tard de le penser. Le bon objet sera gardé à l'intérieur, le mauvais est expulsé à l'extérieur, le clivage va permettre l'organisation de l'univers sensoriel et émotionnel du jeune enfant. Pour Mélanie Klein, le clivage va servir de base au refoulement, un clivage initial excessif risque de rendre difficile toute communication entre l'inconscient et le conscient, et donc de déboucher sur un mécanisme de refoulement ultérieur d'une rigidité névrotique. Un clivage excessif peut amener une désintégration du moi, le clivage est aussi à la base de mécanismes tels que l'idéalisation ou l'angoisse de persécution. Pour Mélanie Klein le clivage de l'objet ne peut avoir lieu sans qu'un clivage du moi ne l'accompagne ; le moi pourrait être effrayé par son agressivité (au sens d'angoisse à l'égard de l'objet) et par conséquent va maintenir séparer les parties de lui-même considérée comme bonnes de celles considérées comme mauvaises. La partie mauvaise fait généralement l'objet d'une projection ce qui permettra au moi d'éviter de connaître son agressivité ou son angoisse. Ce n'est que lorsque le moi devient plus fort c'est-à-dire capable de supporter ses émotions négatives, qu'il pourra les reconnaître comme faisant partie de lui-même diminuant ainsi progressivement le recours à la projection et pouvant accéder à une meilleure intégration et différenciation entre lui et l'objet. Une telle évolution mènera le moi à la position dépressive.

383

Identification projective

Terme introduit par Mélanie Klein en 1932, il s'agit de décrire les fantasmes d'attaque contre l'intérieur du corps maternel. L'identification projective est une modalité de la projection, c'est-à-dire rejet à l'extérieur de ce que le sujet refuse en lui, projection du mauvais. Ce mécanisme en relation étroite avec la position schizo-paranoïde consiste en une projection fantasmatique à l'intérieur du corps maternel de parties clivées de la propre personne du sujet, de façon à contrôler la mère de l'intérieur. Ce fantasme est la source d'angoisses comme celle d'être emprisonné et persécuté à l'intérieur du corps de la mère. Un autre danger pour le moi est de se trouver affaibli dans la mesure où il risque de perdre dans l'identification projective de bonnes parties de lui-même. En résumé il s'agit d'un mécanisme se traduisant par des fantasmes où le sujet introduit sa propre personne en totalité ou en partie à l'intérieur de l'objet et pour lui nuire, le posséder et le contrôler.

384

Refoulement

Il s'agit d'un processus psychique qui peut être considéré comme un processus universel, en tant qu'il serait à l'origine de la constitution de l'inconscient comme domaine séparé du reste du psychisme. C'est une opération par laquelle le sujet cherche à repousser ou à maintenir dans l'inconscient des représentations (pensées, images, souvenirs) liées à une pulsion. Cf. les travaux de Sigmund Freud.

385

Formation réactionnelle

Il s'agit d'une défense directement en opposition avec la réalisation du désir ; c'est une attitude de sens opposé aux désirs refoulés et constitués en réaction contre celui-ci par exemple la pudeur s'opposant à des tendances exhibitionnistes.     À propos de la névrose obsessionnelle Sigmund Freud dégage un mécanisme psychique particulier consistant à lutter directement contre la représentation pénible en la remplaçant par un symptôme primaire de défense consistant en des traits de personnalité: scrupulosité, pudeur,-- qui sont en contradiction avec l'activité sexuelle infantile à laquelle s'était d'abord livré le sujet pendant une première période dite « d'immoralité infantile ». Le processus de formation réactionnelle joue un rôle important dans l'édification des caractères ; la constitution du surmoi est en partie attribuée aux mécanismes de formation réactionnelle.

386

Isolation

Mécanismes de défense qui consiste à isoler une pensée ou un comportement de telle sorte que leurs connexions sont rompues avec le reste de l'existence du sujet. Par exemple : une pause dans le cours de la pensée, utilisation de formules, de rituels et d'une façon générale toutes les mesures permettant d'interrompre le cours des pensées et des actes.

387

Annulation rétroactive

Il s'agit d'un mécanisme à l'oeuvre dans les rituels obsessionnels : « à une action qui met en exécution une certaine injonction succède immédiatement une autre qui arrête ou annule la première, même si elle ne va pas jusqu'à mettre à exécution son contraire » (Sigmund Freud-le moi et les mécanismes de défense 1936). On doit comprendre que ce mécanisme psychologique permet au sujet de faire en sorte que des pensées, des paroles, des gestes, des actes passés ne soient pas advenus. Le sujet utilise pour ce faire une pensée ou un comportement ayant une signification opposée.

388

Introjection

Le terme d’introjection a été forgé par Sandor Ferenczi en 1909 ; le sujet fait passer sur un mode fantasmatique, du dehors au dedans des objets et des qualités inhérentes à ces objets. L'introjection est proche de l'incorporation qui constitue son prototype corporel sans pour autant impliquer nécessairement une référence à la limite corporelle puisqu'il s'agit, par exemple, d'introjection dans le moi de l'idéal du moi ; l'introjection est dans un rapport étroit avec l'identification.

389

Retournement sur soi

Le retournement sur soi et le renversement dans le contraire font partie de ce que Freud appelle les destins des pulsions à côté du refoulement et de la sublimation. Alors que dans le renversement dans le contraire le processus concerne le but de la pulsion, avec le retournement sur la personne propre ou sur soi le processus concerne l'objet de la pulsion. Freud illustre par deux exemples ces deux processus : celui du sado- masochisme et celui du voyeurisme-exhibitionnisme. Le renversement du sadisme dans le masochisme implique à la fois le passage de l'activité à la passivité et une inversion des rôles entre celui qui inflige et celui qui subit les souffrances. Les deux processus peuvent évidemment fonctionner dans le sens opposé : transformation de la passivité en activité, retournement à partir de la personne propre sur autrui.

390

Renversement dans le contraire

Cf. retournement sur soi.

391

Sublimation

392

Négation par le fantasme

Die Verneinung, Freud 1925 donne une explication métapsychologique précise :

1. La dénégation est un moyen de prendre connaissance du refoulé ; 2. Ce qui est supprimé, c'est seulement une des conséquences du processus du refoulement, à savoir que le contenu représentatif ne parvient pas à la conscience. Il en résulte une sorte d'admission intellectuelle du refoulé tandis que persiste l'essentiel du refoulement ; 3. Au moyen du symbole de la dénégation, la pensée se libère des limitations du refoulement ». Il s'agit donc d'un procédé par lequel le sujet, tout en formulant un de ses désirs, pensées, sentiments jusqu'ici refoulés, continue à s'en défendre en niant qu'ils lui appartiennent.

393

Idéalisation

« … L'idéalisation est un processus qui concerne l'objet et par lequel celui-ci est agrandi et exalté psychiquement sans que sa nature soit changée. L'idéalisation est possible aussi bien dans le domaine de la libido du moi que dans celui de la libido d'objet ». (Freud, pour introduire le narcissisme). L'idéalisation notamment celle des parents fait nécessairement partie de la constitution au sein du sujet des instances idéales : moi idéal, idéal du moi. Il peut s'agir de l'idéalisation d'un objet aimé : « nous voyons que l'objet est traité comme le moi propre et que donc dans la passion amoureuse une quantité importante de libido narcissique déborde sur l'objet » (Freud, psychologie des foules et analyse du moi).

394

Identification à l’agresseur

ce mécanisme a été décrit par Anna Freud en 1936 ; le sujet, confronté à un danger extérieur représenté par une critique émanant d'une autorité, s'identifie à son agresseur, soit en reprenant à son compte l'agression telle quelle, soit en imitant physiquement ou moralement la personne de l'agresseur, soit en adoptant certains symboles de puissance qui le désignent. Anna Freud voit à l'oeuvre l'identification à l'agresseur dans des situations variées : agressions physiques, critique, etc. le comportement observé est le résultat d'un renversement de rôles-l'agressé se fait agresseur. Ce mécanisme joue un rôle important dans la constitution du surmoi. Pour René Spitz, ce mécanisme est prépondérant dans l'acquisition du « non », verbal et gestuel, vers le 15e mois.

395

Intellectualisation défensive

Ce mécanisme permet de maîtriser les émotions ou les conflits psychiques par une mise à distance en adoptant une formulation rationnelle, abstraite et détachée de la manifestation pulsionnelle. Il s’agit de la neutralisation des affects. (cf. Anna Freud (1946), Le Moi et les mécanismes de défense, Paris, PUF 1967).

AXE 1^E : Traits de caractère

400

Phobique

D’ambiance ou d’envahissement

401

Phobique d’objet

Liaisons représentatives

402

Hystérie archaïque

Conflits de nature psychotique plutôt que névrotique enfouis ; par exemple, aimer est l’équivalent de dévorer ou d’être dévoré. L’exploration analytique de ces fantasmes érotiques primitifs dans la relation transférentielle provoque la disparition des symptômes psychosomatiques ainsi que l’atténuation des inhibitions intellectuelles. Il s’agit ici de manifestations de la sexualité archaïque et du rôle qu’elle joue dans les diverses manifestations de somatisation (Joyce Mc Dougall).

403

Hystérie génitale

De nature oedipienne (séduction)

404

Traits pervers

405

Oral

Traits de caractère égoïste à type captatif ; recherche de l’affection d’un être élu selon le mode de la relation objectale orale ; que le sujet soit homme ou femme, son objet d’amour devra jouer le rôle de mère nourricière. Dans le cas de régression, apparition possible de crises de boulimie pour remplacer l’acte sexuel génital et d’anorexie mentale symbolisant le refus de la sexualité génitale.

406

Anal et Obsessionnel

Rétention et contrôle-maîtrise :ne pas oublier que l’organisation anale fait défaut aux névrosés mal mentalisés selon la définition nosographique de Pierre Marty. Les représentations sont absentes ou rares, superficielles, peu associatives, caractéristiques à rapprocher des névroses de comportement.

407

Phallique-narcissique

408

Psychotiques

Tableau symptomatique

409

Sado-masochiques

Relations érotisées physiques comme morales

AXE 1F : Activités sublimatoires- RESSOURCES

Nature des investissements surinvestissements, activités diverses : activités sociales, etc. sublimations, etc.

490

Activités artistiques

491

Activités sociales

492

Activités spirituelles

493

Activités sportives

494

Activités culturelles

AXE 2 : COMPORTEMENTS ET MANIFESTATIONS CORPORELLES DANS LA RELATION

450

Hypertonie musculaire

Débordement de l’appareil mental par les émotions

451

Posture

Tonicité de la posture, elle rend compte d’emblée de la tension interne du sujet

452

Hypertonie musculaire et agressivité

(Pierre Marty) à la mesure des conflits habituels réactivés lors de la consultation et non encore exprimés (agressivité directement musculaire de type primaire court-circuitant l’élaboration mentale, l’hypertonie musculaire va souvent de pair avec une anxiété diffuse qui reconnaîtra plus tard son objet. Elle s’accompagne de tremblements de mains surtout, et s’oppose à une aisance relationnelle.

453

Manifestations vago-sympathiques

Ces manifestations témoignent du surplus d’excitations ; Rires, pleurs, ou mimique de fantasme révélant la tentative d’une élaboration mentale.

454

Comportements de déni de réalité

Mode de défense reflété dans le comportement des patients qui refusent de reconnaître la réalité d’une perception traumatique, par exemple diabète à un âge précoce, etc.

455

Hypocondrie 1 (archaïque)

Etat hypocondriaque où la relation transférentielle est impossible ; court-circuit du travail psychique avec engagement dans une somatisation. Evolution possible vers un délire paranoïaque, une mélancolie ou une affection somatique grave.

456

Hypocondrie 2

Transformation en un processus névrotique où sexualité infantile, culpabilité œdipienne, angoisse de castration reprennent leur place.

457

Sado-masochique

Décharge dans les comportements

458

Acting out

Passages fréquents aux comportements

459

Sommeil

Cauchemars, terreurs nocturnes, somnambulisme, etc.

460

Epuisement libidinal

Conduites d’épuisement

461

Dépersonnalisation

Manifestations de dépersonnalisation

462

Homosexualité latente

463

Homosexualité

Pratique sexuelle

464

Sexualité génitale

Ejaculation précoce, impuissance, troubles de l’érection, frigidité, etc.

465

Addictions

Alcool, cigarettes, autres substances, webaddicts, videoaddicts, etc.

466

Conversions fréquentes

Hystériques, ou apparentements hystériques (cf. Pierre Marty).

467

Identité

Problèmes fondamentaux transgénérationnels, culturels, et avatars du développement de la personnalité.

468

Economie relationnelle précoce

Changement notable de l’économie relationnelle dans les deux premières années de vie

469

Economie relationnelle prépubertaire

Changements notables

469 a

Economie relationnelle âge adulte

Exemple : changement suite à départ à la retraite

470

Répétitions somatiques

Rafales de maladies, cf. histoire de la maladie

471

Perversions organisées

Manifestations comportementales

472

Polyopérés

Antérieurement à la désorganisation ou à la maladie actuelle

473

Suicide

Tentatives antérieures à la désorganisation ou à la maladie actuelle

474

Suicide

Tentative récente

475

Tonus libidinal

Evaluer les fluctuations et les baisses du tonus libidinal en rapport avec la maladie, le vieillissement, etc. quelle que soit la limitation des investissements

476

Psychothérapies

Suivi de psychothérapie par le patient : date, durée, raison de l’indication rapportée par le patient

AXE 3 : EXPRESSION DES AFFECTS

La maîtrise des affects est relative à la capacité du Moi lors de leurs manifestations, et l’échec de maîtrise d’affects insupportables (débordement, sidération, etc.) participe non seulement à la production de symptômes névrotiques, mais encore à des situations décrites ci-dessus telles que : décharge dans les comportements, passages à l’acte, addictions, somatisations.

Cf. Glossaire, rubrique Affects

« Chaque événement, chaque impression psychique est pourvu d’un certain quota d’affect dont le Moi se débarrasse ou par le moyen d’une réaction motrice ou par une activité psychique associative » Freud, 1893.

Dans la théorie de Freud, l’affect est une des deux composantes de la Pulsion, l’autre étant la représentation.

500

Expression émotionnelle (large gamme des…)

Expression des émotions sans répression, manifestation spontanée et authentique- large gamme d’expression richesse émotionnelle

501

Conversion somatique des affects

Hystérie de conversion, l’affect est transformé en innervation somatique, et la représentation est refoulée ;

502

Déplacement

Déplacement de l’affect sur une autre représentation dans la névrose obsessionnelle.

503

Transformation

Transformation de l’affect : névrose d’angoisse, mélancolie,

504

Alexithymie

Sifnéos fait une nette différence entre émotion et sentiment ; l’émotion est exprimée par des moyens comportementaux et médiatisée par le système limbique, dimension biologique de l’affect. Les sentiments sont l’aspect psychologique de l’affect, ce sont les pensées et les fantaisies subjectives qui sont associées à l’affect. L’activité néocorticale est nécessaire pour qu’il existe des sentiments. Quatre éléments définissent l’alexithymie : 1. incapacité à exprimer verbalement les émotions ou les sentiments, 2. limitation de la vie imaginaire, 3. tendance à recourir à l’action pour évite ou résoudre les conflits, 4. description détaillée des faits, des évènements, des symptômes physiques.

510

Affect de vitalité ou affects en miroir dans la relation mère-enfant.

Ces affects indiquent que les affects ne sont pas encore reliés à des représentions mentales.

Selon l’approche de D. Stern, plaisir et déplaisir ne sont plus rattachables à la tension et à la décharge, mais plutôt aux conditions rythmiques de celle-ci et aux variations d’intensité de chacun de ces processus. « J’appelle affect de vitalité, dit Stern, la qualité de ce qui est ressenti lors de toutes ces sortes de changements »… «la danse moderne et la musique sont des exemples par excellence de l’expressivité des affects de vitalité ». Pour Stern, l’affect fait partie de la représentation, et il a par lui-même une fonction de représentation, ce qui rejoint les travaux d’André Green sur la représentance de l’affect.

511

Fatigue

512

Douleur

AXE 4 :     ENVIRONNEMENT PERSONNEL, familial, ET socio-professionnel.

Le Moi et le Monde extérieur ; problèmes récents liés à l’environnement

Données de l’environnement familial et socioprofessionnel ; données symptomatiques immédiates, données anamnestiques récentes, données concernant le fonctionnement mental d’adaptation (coping) ; état de la famille ancien et actuel, scolarité, évolution professionnelle, évolution de la sexualité, intérêts divers, etc.

600

Env. familial stable

Durée des périodes de stabilité

601

Env. familial perturbé

Au cours de l’enfance, de l’adolescence, à l’âge adulte ; rupture d’équilibre au sein de la famille.

602

Env. socio-professionnel stable

Durée des périodes de stabilité

603

Env. Socio-professionnel instable

Conflits, harcèlement professionnel, etc..

603a

Nature de l’environnement

Perturbation temporaire

Identifier ici la source de la perturbation : familial, socio-professionnel, environnemental, sociétal, etc.

603b

Perturbation durable ou permanente

604

Rupture avec famille

Séparation, divorce, déménagement,

605

Rupture avec travail

Licenciement, recherche d’emploi, etc.

607

Autre

Adaptation à un nouvel environnement professionnel

Déroulement de la carrière : différentes étapes, début, milieu, et fin de carrière ; départ à la retraite

608

Médico-légal

Problème récent pesant sur le fonctionnement psychosomatique

609

Psychothérapie

Parent d’un enfant traité en psychothérapie concomitante

610

Sexuelles

Difficultés sexuelles récentes : impuissance et frigidité

611

Toxicomanie récente

iatrogéniques incluses

612

Atteints aux activités corporelles

Limitations récentes accidentelles ou non des activités corporelles

613

Economie relationnelle I

Changement notable

614

Economie relationnelle II

Changement de moins d’un an

615

Plaisir sexuel

Frustration de plaisir sexuel (type névrose actuelle)

616

Hypocondrie

Réorganisation relative – au moins provisoire – sur un mode hypocondriaque

617

Bénéfices secondaires

A la maladie actuelle

618

Autre

Déplacement et remplacement par un symptôme somatique

AXE 5 : EVALUATION DE L’etat somatique – CODE CIM-9-MC

La pathologie somatique doit être explorée à partir de la première enfance jusqu’à la période de l’investigation ( à compléter avec dossier médical), décrire les diverses affections et atteintes somatiques, parenté ou non avec la maladies actuelle, établir les processus de leur apparition de leur évolution, des complications éventuelles, des aggravations, avancer des hypothèses sur la relation avec des évènements de vie (traumatismes, deuils, etc.), dégager les temps de latence entre évènements de vie et apparitions des pathologies somatiques.

Place occupée par la maladie : très importante, dénégation, déni, acceptation apparente, etc.

Rôle joué par la maladie dans le fonctionnement psychique : combler un vide objectal, manifestations hypocondriaques : Remplacer un objet disparu (deuil), etc.

La maladie somatique a-t-elle modifié le fonctionnement psychique ? de quelle façon ? mécanismes d’adaptation à l’œuvre ?

700

Maladies du système nerveux

701

Maladies de l’appareil circulatoire

702

Maladies de l’appareil respiratoire

703

Néoplasmes

704

Maladies endocriniennes

705

Maladies de la nutrition

708

Maladies métaboliques

709

Maladies des organes génito-urinaires

710

Maladies du sang et des organes hématopoiétiques

711

Maladies de l’œil

712

Maladies de l’oreille, du nez et de la gorge

713

Maladies du système ostéo-articulaire des muscles et du tissu conjonctif

714

Maladies de la peau

715

Anomalies congénitales, malformations et aberrations chromosomiques

716

Maladies de la grossesse, de l’accouchement et des suites de couches

717

Infections par le virus de l’immunodéficience humaine

718

Maladies infectieuses

719

Surdosages

720

Troubles induits par un médicament ; troubles iatrogènes

Evaluation globale du fonctionnement psychosomatique

DIAGNOSTIC et STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Vous devez comparer dans le tableau ci-dessous les 6 dimensions de l’unité psychosomatique pour parvenir à l'évaluation du risque psychosomatique global selon la théorie des systèmes (J.B.S).

L’addition des scores n’est pas pertinente.

OUI

NON

Pour évaluer le fonctionnement psychique du patient ou de la patiente après l’examen clinique, nous devons prendre en considération (ce tableau peut être utilisé comme aide-mémoire)

Processus et Mécanismes psychiques

800

l’Axe 1A :         La relation d’Objet

801

802

803

804

Anobjectale, préobjectale, présence introjectée.

Disparition de la fusion à l’Objet

Disparition de la relation préojectale

Internalisation de l’Objet

805

806

Evaluation de la dimension narcissique et constatation de la présence des structures narcissiques (Soi grandiose et Idéal du Moi)

Intégration du courant narcissique dans le faisceau génital

807

808

809

810

La dimension masochique

Disparition des symptômes masochiques dans la relation

Disparition du masochisme auto-destructeur contribuant aux somatisations

Apparition de relation ambivalente

811

812

Evaluation de l’épaisseur du préconscient : capacité de l’imaginaire ; Tenter d’apprécier les capacités associatives et la capacité de rêver (nouvelle rubrique 170)

Développer au cours de la thérapie les capacités associatives : « mettre des mots sur les choses », développer l’imaginaire en prêtant son appareil à penser les pensées.

820

Sur l’Axe 1B, Etats psychiques et évènements de vie personnels

821

Disparition des angoisses diffuses 

822

Disparition des angoisses objectales

823

Pathologie du deuil et des deuils analysée. Deuil dépassé n’agissant plus sur le fonctionnement psychique car le deuil mobilise beaucoup d’énergie. 

824

Affaiblissement et/ou disparition des symptômes dépressifs 

825

Analyse et disparition des symptômes traumatiques

826

Prise en considération et compréhension par le thérapeute des différences de fonctionnement psychique de leurs patients étrangers à la culture européenne.

827

Disparition des irrégularités de fonctionnement mental

828

Disparition des symptômes « vie et pensée opératoire »

829

Apparition des bénéfices de l’intrication pulsionnel grâce à l’internalisation de l’Objet

830

Disparition de la Désorganisation progressive ; apparition des phénomènes psychiques de reconstitution du système et de sa réparation

840

Sur l’Axe 1C : Points de fixation régression

841

Disparition des fixations somatiques ; investissement libidinal et psychique des organes et fonctions somatiques ; progrès dans le fonctionnement de l’unité psychosomatique

842

Disparition des fixations psychiques établies lors du diagnostic ; reprise du processus de maturation psychosexuel. Progrès dans le fonctionnement psychique en passant par exemple du stade oral au stade anal.

843

Indiquer quelle est la nouvelle organisation somato-psychique atteinte grâce à la thérapie psychosomatique

850

Axe 1D:       Mécanismes de défense du MOI

le psychosomaticien(ne) doit être particulièrement attentif (ve) et prudent(e) dans l’analyse du système de défense des patients. Supprimer un système de défense névrotique, c’est priver le patient ou la patiente de mécanismes importants de l’homéostasie. On ne peut analyser le système de défense que s’il y a un progrès net dans le fonctionnement psychique pour substituer un système de défense plus solide que le précédent

851

Disparition du déni de réalité

852

Disparition du clivage du moi contribuant de cette façon à rétablir l’intégrité de l’instance qui gère la personnalité

853

Disparition du clivage de l’objet indiquant que l’objet a fini par être internalisé

854

Disparition du mécanisme de l’intellectualisation défensive. Cela implique une plus grande lucidité des patients avec eux-mêmes.

855

Environ 13 mécanismes de défense sont listés et il appartient d’indiquer s’ils sont utilisés ou non par le patient la patiente et dans quelle mesure on peut faire évoluer ces mécanismes

860

Sur l’Axe 1E : présence de traits de caractère :

861

Disparition du symptôme phobique

861

Disparition de la dimension hystérique (cf. Joyce McDougall)

862

Dans la mesure du possible, disparition des traits de caractère pervers

863

Disparition des traits de caractère à dominante orale

864

Disparition des traits de caractère à dominante anale

865

Disparition des traits de caractère à dominante phallique

866

Disparition des traits de caractère sado-masochiques

II : RESSOURCES

870

Sur l’Axe 1F : Activités sublimatoires et Ressources  le processus thérapeutique permet de libérer progressivement de l’énergie psychique pour être investie dans des activités listées ci-dessous. Je rappelle que la maladie absorbe de l’énergie somatique et qu’un certain équilibre s’établit entre l’énergie psychique et l’énergie somatique. Au fur et à mesure de l’avancée du traitement, de l’énergie somatique se transforme progressivement en énergie psychique grâce aux efforts conjugués des traitements somatiques et de la thérapie psychosomatique. Il est important de faire de nombreux efforts pour orienter et investir progressivement la libido dans un certain nombre d’activités. Cela doit être discuté avec le patient ou la patiente

871

Activités artistiques : au cours de la thérapie, bien souvent des sources de plaisir refoulé ou disparu refont surface et il est important d’encourager le patient ou la patiente à investir les sources de plaisir du passé : musique, peinture, etc.

872

Activités sociales : il s’agit d’encourager le patient ou la patiente à investir son énergie dans des activités associatives.

873

Activités spirituelles : les croyances peuvent considérablement aider un être humain à faire face aux maladies ainsi qu’aux événements dramatiques de sa vie. Le thérapeute doit explorer avec le patient ou la patiente la nature des croyances et leur capacité réelle de soutenir le fonctionnement psychique.

874

Activités sportives : encourager le patient ou de la patiente à reprendre une activité physique, a commencé déjà par la marche. Accompagner le patient ou la patiente dans tous les efforts faits pour renouer progressivement avec le corps ; cela permet de développer progressivement l’investissement libidinal d’organes et de fonctions somatiques qui n’avaient pas été intégrées dans le cadre du processus de maturation psychosexuelle.

875

Activités culturelles : encourager le patient à reprendre la lecture de la littérature, de romans en vue de développer l’imaginaire et le plaisir de rêver.

III                   COMPORTEMENTS

880

Le processus thérapeutique a pour objectif de rétablir les liaisons entre les comportements, les émotions et les représentations mentales :

disparition de l’hypertonie musculaire et meilleure intégration de l’agressivité dans le faisceau génital. Les pulsions agressives sont maintenant sous le contrôle du patient ou de la patiente

881

Disparition des manifestations vago- sympathiques

882

Meilleur contrôle des manifestations sadiques et masochistes

883

Disparition des passages à l’acte remplacé par la pensée sur l’action

884

Le patient ou la patiente a retrouvé le sommeil avec apparition de rêves et d’élaboration mentale

885

Le patient ou la patiente retrouve une sexualité plus génitalité est équilibrée : disparition de l’impuissance, de la frigidité, etc.

886

Disparition des manifestations d’addiction

IV AFFECTS : EMOTIONS ET SENTIMENTS

890

La thérapie a obtenu une meilleure expression des affects plus authentiques avec une plus grande lucidité du fonctionnement global ; forte diminution de la répression

891

Disparition de la conversion des affects qui sont à nouveau intégrés dans le faisceau génital (disparition de l’hystérie de conversion

892

Amélioration de l’expression des affects qui avaient été bloqués par l’alexithymie. Le patient ou la patiente fait progressivement l’apprentissage de l’expression de l’émotion dans le cadre thérapeutique. Le houlà thérapeute apprend au patient ou à la patiente ce qu’est un affect et son expression

893

Disparition des affects de vitalité progressivement remplacés par les représentations mentales

                   V.   ENVIRONNEMENT

900

Retour d’un environnement familial stable

901

Changement d’environnement socioprofessionnel permettant un meilleur fonctionnement équilibré

903

La réintrication pulsionnelle facilite une meilleure adaptation à l’environnement quel qu’il soit

VI     RESULTATS BIOLOGIQUES, RETOUR HOMEOSTASIE

910

Le médecin doit communiquer le dossier médical dans lequel sont insérées les résultats des analyses biologiques, I.R.M., etc.

911

Retour à un état d’homéostasie

Environ une soixantaine d’indicateurs

Evaluation de la thérapie psychosomatique après un an, deux ans, ou quatre ans.

Les résultats de la thérapie psychosomatique sont à insérer ci-dessous après avoir répondu aux questions concernant l’amélioration globale du fonctionnement psychosomatique.

.

AFFECTS 1. Large gamme d'expression des affects: représentations et

affects sont bien intégrés, c'est-à-dire que les liaisons ont été établies et sont

solides.

2. Répression des affects et névrose: trois destins possibles: a/

l'affect se sépare de la représentation et se déplace (mécanisme du

déplacement) sur une autre représentation (symptôme de la névrose

obsessionnelle, phobie, etc.); b/ l'affect est délié de la représentation, il est

transformé en "innervation somatique" : hystérie de conversion, la

représentation est refoulée; c/ transformation de l'affect : névrose d'angoisse,

mélancolie, nous sommes ici proches des somatisations.

3. Prédominance des affects de vitalité dans la relation

intersubjective suggérant une régression archaïque; rappel: Pour le

nourrisson les affects jouent le même rôle dans la communication que les

processus secondaires chez l'adulte. La perception affective et les échanges

affectifs précèdent le développement de toutes les autres fonctions psychiques

jusqu'à la fin de la première année.

4. Affects traumatiques et troubles somatiques; l'affect est

coupé de la représentation, annonce de désorganisations somatiques

probables. L'affect représente alors la mémoire d'un vécu irreprésentable

traumatique. Lacan utilise le concept de forclusion de l'affect comme Joyce

McDougall.

Parmi les destins possibles de l'affect Freud a suggéré celui d'une véritable

éradication de la représentation psychique de la pulsion. Suppression totale de

la représentation psychique et non pas seulement abolition aux niveaux du

préconscient et de la conscience.

Il existerait donc des affects inconscients distincts de leurs corrélats

physiologiques.

Depuis la contribution de Sigmund Freud dans « le Moi et le Ça », il n'y a pas

pour l'affect de passage obligé par le préconscient, d’où la réflexion d'André

Green : « si l'affect peut court-circuiter le préconscient, il peut alors se donner

comme un représentant de l'inconscient à l'état pur, c'est-à-dire comme un

représentant du système mémoire, le système perceptif étant lié à la

conscience.

Cette fonction assignerait à l'affect d'être un représentant de l'histoire du

MOI-SUJET. Elle n'apparaîtrait dans toute son ampleur que lorsque l'affect

cesse d'être intégré à la chaîne des représentations comme connotation

qualitative du connaissable par la représentation » (André Green, le langage

par la psychanalyse, Langages, les Belles Lettres, 1984, page 203).

L’éradication de la représentation d'affect serait ainsi l'origine essentielle

d'une véritable coupure fonctionnelle entre le soma et la psyché, à

l'articulation du psychique avec le somatique. Il s'agit donc de la

neutralisation à la source de la production du sens et du souvenir.

On peut faire alors hypothèse en psychosomatique (Pierre Marty, Christian

David, Michel Fain) que la neutralisation de l'affect est le fait d'une

absorption complète de l'énergie d'investissement dans le cas de certaines

maladies somatiques graves ; il s'agit d'une absorption de toute la motion

pulsionnelle.

Nous avons à faire alors à un corps largement coupé de la représentation

soumis à la désorganisation progressive (Pierre Marty).

L'affect pur serait alors un affect sans accompagnement. On se trouverait

ainsi devant une réalité psychique infigurée, sans aucune référence directe à

la nature de ce qui est représenté affectivement, mais co-extensive à des

réactions physiologiques

« l'affect serait le représentant de la pulsion de vie dans la fonction sexuelle ».

5. Alexithymie: Quatre éléments définissent l’alexithymie : 1. incapacité à

exprimer verbalement les émotions ou les sentiments, 2. limitation de la vie

imaginaire, 3. tendance à recourir à l’action pour évite ou résoudre les

conflits, 4. description détaillée des faits, des évènements, des symptômes

physiques.

Affects de vitalité: Nous pouvons compléter l'approche clinique et

conceptuelle de l'affect en insistant sur ce que Daniel Stern appelle

l'accordage affectif, la résonnance émotionnelle mère-nourrisson que nous

retrouvons dans toutes les relations thérapeutiques psychosomatiques et qui

doit être présente lors des investigations cliniques. Ces affects de vitalité sont

différents des affects catégoriels de Darwin. voir note ci-dessous.

Réflexions sur les affects de vitalité, concept proposé par Daniel Stern, dans

"Le monde interpersonnel du nourrisson". Paris, PUF.

Habituellement, on pense les expériences affectives en fonction de catégories

discrètes d'affects - bonheur, tristesse, crainte, colère, dégoût, surprise, intérêt,

peut-être honte, et leurs combinaisons. Ce fut la grande contribution de

Darwin (1872) de postuler que chacun d'eux avait une expression faciale

discrète et innée ainsi qu'un caractère distinct de sensation et que ces patterns

innés se développent quand des signaux sociaux « compris » par tous les

membres d'une espèce pour en accroître la survie.

On fait l'expérience de chaque catégorie discrète d'affect dans deux

dimensions au moins : l'activation et l'hédonisme. L'activation renvoie à la

notion d'intensité ou au caractère plus ou moins irrépressible de l'émotion,

tandis que l'hédonisme se réfère au seuil d'intensité à partir desquels l'émotion

est agréable ou désagréable.

Les théories habituelles concernant les affects ne s'appliquent pas facilement

aux affects de vitalité, qui, pour cette raison, mérite une dénomination

distincte. Pourtant, ce sont des émotions qui appartiennent bien au domaine de

l'expérience affective. Nous les appellerons affect de vitalité pour les

distinguer des affects catégoriels traditionnels ou darwiniens de colère, de

tristesse etc. Les affect de vitalité surviennent à la fois en présence et en

l'absence des affects catégoriels. Par exemple on peut voir quelqu'un se lever

de sa chaise de façon « explosive » : on ne sait pas si le caractère explosif du

lever est dû à la colère, à la surprise, à la joie ou à la peur. On peut comparer

l'expressivité des affects de vitalité à celle d'un spectacle de marionnettes. En

général c'est de la façon dont les marionnettes se déplacent que nous

déduisons les différents aspects de vitalité - des profils d'activation qu'elle

dessine. L'une peut être léthargique, avec les bras tombants et la tête baissée,

une autre pleine de force et une autre enjouée.

La danse moderne et la musique sont deux exemples par excellence de

l'expressivité des affect de vitalité. Le plus souvent le chorégraphe essaye

d'exprimer une façon de sentir et non pas un sentiment en particulier. Le

nourrisson se trouve dans la même position que le spectateur d'une danse

moderne lorsqu'il observe le comportement de ses parents. La façon dont un

parent agit exprime un affect de vitalité. Il ne s'agit pas d'un monde de chose

vues, entendues ou touchées.

Les expériences précoces de la vie du nourrisson lui permet de développer un

sens du soi émergent et interpersonnel que nous allons retrouver dans la

relation thérapeutique avec nos patients lors de la relation d'investigation

clinique. Il s'agit de manifestations de ce que Daniel Stern appelle un affect de

vitalité tel que par exemple lorsqu'un parent essait de calmer le nourrisson, il

peut dire « aller, allez, allez... » Donnant plus d'amplitude de force à la

première syllabe et ralentissant sur la deuxième. Cette façon de le calmer sera

ressentie comme une expérience d'affect de vitalité. Nous pouvons comprendre

la façon de développer une mère pare-excitatrice. La perception amodale

(fondée sur des qualités abstraites de l'expérience, qui inclut les affects

discrets et les affaires de vitalité) et les affects constructivistes (fondés sur la

simulation, l'accommodation, l'association et l'identification des invariants)

sont les processus par lesquels le nourrisson fait l'expérience de

l'organisation. Alors que ces processus ont été surtout étudiés dans la

perception, ils s'appliquent également bien à la formation d'organisation dans

tous les domaines de l'expérience : activités motrices, affectivité et état de

conscience. Ils s'appliquent aussi à la combinaison d'expériences de différents

domaines (sensoriel et moteur, au perceptif, etc.).

Daniel Stern appelle accordage affectif ce qui est le reflet de la relation

intersubjective exprimant les états psychiques et affectifs internes au sujet.

L'accordage affectif traduit la sensation. Il s'agit dans la relation mèrenourrisson

de processus qui font référence à l'induction automatique d'un

affect chez une personne par la vue ou l'audition de l'expression d'un affect

chez quelqu'un d'autre. Daniel Stern appelle ce processus un « appariement

d'affect ». Nous sommes en présence de processus d'inter-affectivité, et non

pas d'intersubjectivité qui est une notion beaucoup plus large se rapportant au

partage mutuel d'états psychiques. Nous nous référons plus spécialement à ce

qu'on pourrait appeler la résonance émotionnelle que nous retrouvons dans les

manifestations de contre-transfert du psychothérapeute psychosomaticien.

Notes prises à partir de:

(Daniel N. Stern, Le monde interpersonnel du nourrisson, Paris, PUF, 1989). :

certaines réflexions concernant la psychosomatique et la psychothérapie

psychosomatique sont de mon fait.

Prédominance des affects dans la relation intersubjective suggérant une

régression archaïque; rappel: Pour le nourrisson les affects jouent le même

rôle dans la communication que les processus secondaires chez l'adulte. La

perception affective et les échanges affectifs précèdent le développement de

toutes les autres fonctions psychiques jusqu'à la fin de la première année.

Annulation rétroactive

Il s'agit d'un mécanisme à l'oeuvre dans les rituels obsessionnels : « à une

action qui met en exécution une certaine injonction succède immédiatement

une autre qui arrête ou annule la première, même si elle ne va pas jusqu'à

mettre à exécution son contraire » (Sigmund Freud-le moi et les mécanismes

de défense 1936). On doit comprendre que ce mécanisme psychologique

permet au sujet de faire en sorte que des pensées, des paroles, des gestes, des

actes passés ne soient pas advenus. Le sujet utilise pour ce faire une pensée ou

un comportement ayant une signification opposée.

Clivage de l’Objet Des 1946 Mélanie Klein décrits un mécanisme de défense très archaïque

utilisé dans la position schizo paranoïde. Un tel mécanisme se retrouve au

cours de l'enfance, à l'âge adulte dans les pathologies psychotiques ou les états

limites et dans les troubles psychosomatiques. Dans la position schizoparanoïde

le clivage porte sur un objet partiel alors que dans la position

dépressive ce même mécanisme pour apporter sur un objet total. Un des

premiers objets partiels que rencontre le nourrisson est le sein maternel, un

clivage peut alors s'opérer : le sein en tant que source de satisfaction est un

bon objet alors qu'en tant que source de frustrations, il est un mauvais objet.

Cela va donner lieu à toute une série de processus projectifs et introjectifs qui

vont permettre à l'enfant de s'approprier le monde et plus tard de le penser. Le

bon objet sera gardé à l'intérieur, le mauvais est expulsé à l'extérieur, le

clivage va permettre l'organisation de l'univers sensoriel et émotionnel du

jeune enfant. Pour Mélanie Klein, le clivage va servir de base au refoulement,

un clivage initial excessif risque de rendre difficile toute communication entre

l'inconscient et le conscient, et donc de déboucher sur un mécanisme de

refoulement ultérieur d'une rigidité névrotique. Un clivage excessif peut

amener une désintégration du moi, le clivage est aussi à la base de

mécanismes tels que l'idéalisation ou l'angoisse de persécution. Pour Mélanie

Klein le clivage de l'objet ne peut avoir lieu sans qu'un clivage du moi ne

l'accompagne ; le moi pourrait être effrayé par son agressivité (au sens

d'angoisse à l'égard de l'objet) et par conséquent va maintenir séparer les

parties de lui-même considérée comme bonnes de celles considérées comme

mauvaises. La partie mauvaise fait généralement l'objet d'une projection ce

qui permettra au moi d'éviter de connaître son agressivité ou son angoisse. Ce

n'est que lorsque le moi devient plus fort c'est-à-dire capable de supporter ses

émotions négatives, qu'il pourra les reconnaître comme faisant partie de luimême

diminuant ainsi progressivement le recours à la projection et pouvant

accéder à une meilleure intégration et différenciation entre lui et l'objet. Une

telle évolution mènera le moi à la position dépressive.

Déni de la réalité psychique

Nous devons parler de pluralité de dénis de la réalité ; pour Freud dans une

première définition il s'agit d'un mode de défense consistant en un refus par le

sujet de reconnaître la réalité d'une perception traumatisante, essentiellement

celle de l'absence de pénis chez la femme. Ce mécanisme est évoqué par Freud

pour rendre compte du fétichisme et des psychoses. Il s'agit en vérité d'un

mécanisme de défense à l'égard de la réalité extérieure. La notion de clivage

du moi vient éclairer celle du déni. Dans « L'homme aux loups » Freud

développe le concept de clivage de la personnalité en divers courants

indépendants. On peut dire que le déni de castration est le prototype des autres

dénis de réalité. Le clivage du moi est à distinguer du processus de

refoulement car il s'agit de la coexistence de deux types de défense du moi et

non pas d'un conflit entre le moi et le ça ; une des défenses du moi porte sur la

réalité extérieure, il s'agit d'un déni d'une perception.

Dépression essentielle

Pierre Marty « l'investigation psychosomatique (1963) : « ce sont des

dépressions sans objet, ni auto accusation, ni même culpabilité consciente, où

le sentiment de dévalorisation personnelle et de blessure narcissique s'oriente

électivement vers la sphère somatique. Un tel tableau, pour nous, est de toute

évidence à mettre en rapport avec la précarité du travail mental. »

Pierre Marty, 1966, à propos de la dépression essentielle dans la Revue

française de Psychanalyse, numéro 3 : « la dépression psychosomatique, qu’à

plusieurs reprises échappent les dépressions sans objet, serait en définitif

mieux nommé dépression essentielle, puisqu'elle constitue l'essence même de la

dépression à savoir l'abaissement de niveau du tonus ni butina le sans

contrepartie économique positive quelconque. »

Pierre Marty, 1990, La psychosomatique de l'adulte, (p. 29-30), « cet

symptomatologie dépressive se définit par le manque : effacement, sur toutes

les chaînes de la dynamique mentale (déplacements, condensations,

introjections, projections, identifications, vie fantasmatique et onirique). On ne

rencontre pas, dans cette dépression « bienséante », le « raccrochage libidinal

» régressif et bruyant des autres formes de dépressions névrotiques ou

psychotiques. Sans contrepartie libidinal donc, la désorganisation et le

morcellement dépassant sans doute le domaine mental, le phénomène est

comparable à celui de la mort où l'énergie vitale se perd sans compensation.

Moins spectaculaire que la dépression mélancolique, elle conduite sans doute

plus sûrement à la mort. L'Instinct de Mort et le maître des lieux de la D E. Le

temps passé dans la DE est de plus en plus néfaste aux sujets. »

Pierre Marty, 1980, L'ordre psychosomatique, « la DE s'établit lorsque des

événements traumatiques désorganisent un certain nombre de fonctions

psychiques dont il déborde les capacités d'élaboration... On doit aller à la

recherche des manifestations négatives, naturellement peu notable.

Des angoisses diffuses précèdent souvent la DE. Automatiques au sens

classique, envahissantes... Elles traduisent la détresse profonde de l'individu,

détresse provoquée par l'afflux de mouvements instinctuels non maîtrisés... Le

Moi submergé montre ainsi... sa désorganisation. L'angoisse ne représente pas

ou ne représente plus le signal d'alarme... Elle est l'alarme... Automatiques, ses

angoisses diffuses reproduisent un état archaïque de débordement...

On note l'effacement fonctionnel des deux systèmes topiques freudiens... On

cherche en vain des désirent ; on ne trouve que des intérêts machinaux... Le

Moi remplit au plus mal, de manière évidente, ses rôles de liaison, de

distribution et de défense. Il est en fait... Coupé de ses sources et désorganisé...

La disparition sans doute des sentiments inconscients de culpabilité...constitue

l'un des signes principaux de la DE. L'inconscient reçoit mais n'émet pas...

C'est au niveau du Préconscient, dans l'effacement des fonctions

habituellement actives, que se constatent surtout les dommages... la

suppression des relations originales avec les autres et avec soi-même… la

perte de l'intérêt pour le passé et le futur… L'absence de communications avec

L'inconscient constitue une véritable rupture avec sa propre histoire. Le

factuel et l'actuel s'imposent à l'ordre de chaque jour...

Démunies d'une partie de ses significations antérieures, les diverses figures de

rhétorique (comme la symbolique) devenues sans emploi, la parole semble

seulement conservée pour décrire les événements et médiatiser les relations...

La sexualité, au sens le plus large, se trouve ainsi exclu du verbe... le pénis

n'évoque plus la castration... »

La désorganisation progressive.

« Aux seconds mouvements pathologiques, donc, isolés, parcellaires, continus et souvent définitifs, je donne provisoirement le nom de désorganisations progressives, par opposition aux désorganisations globales mais limitées dans le temps et toujours riches d'un potentiel libidinal réorganisateur, que constituent les régressions. »

La désorganisation progressive a fait l'objet de trois exposés majeurs de Pierre Marty en 1967,1976, 1980.

« On peut définir la désorganisation progressive comme la destruction de l'organisation libidinale d'un individu à un moment donné. Elle correspond en partie au concept freudien de « désintrication » et le qualificatif « progressif » met en évidence que le mouvement rétrograde n'est jamais bloqué par aucun système régressif valable.

Dans la plupart des cas, la désorganisation aboutit à un processus de somatisation. Les phénomènes cliniques sont l'une des manifestations les plus claires de l'Instinct de mort. Les organisations topiques sont soumises au mouvement de désorganisation. Le Surmoi en particulier perd sa fonction habituelle et se trouve remplacé par un Moi-Idéal archaïque qui précipite le patient dans le cercle vicieux des blessures désorganisantes. La désorganisation progressive avec ses conséquences somatiques, constituent pour l'avenir intérêt de recherche de grand intérêt dans le champ de la santé mentale ».

En 1976, Pierre Marty écrivait : « la désorganisation se déroule selon un processus contraire à celui de l'organisation évolutive. On constate en même temps une disparition de la hiérarchie fonctionnelle et une dispersion des fonctions antérieurement associées. La confusion et le désordre s'ensuivent, évoquant l'anarchie...

« Aucun palier régressif de densité suffisante n'arrête cette désorganisation, ce qui lui confère une allure progressive... Surviennent enfin les désorganisations de fonctions somatiques de plus en plus archaïques sur le plan évolutif, de plus en plus fondamentales sur le plan vital. Le processus peut ainsi cheminer jusqu'à la destruction déséquilibre primaire de la vie individuelle. »

Pierre Marty considérait en 1967 que les névroses de caractère étaient le terrain électif des désorganisations progressives.

Instincts et pulsions. Instincts de vie. Instincts de mort.

Les deux poussées dynamiques des instincts et des pulsions trouvent leur source dans une excitation corporelle (sexuelle au sens freudien). Leur destinée est de supprimer l'état de tension ainsi créé.

À n'importe quelle phase de la vie les fonctions, qu'elles soient isolées les unes des autres ou organisées entre elles (cela jusqu'à la systémique de l'adulte), ne peuvent intégrer qu'une quantité limitée d'excitations instinctuelles ou pulsionnelles. Lorsque cette quantité d'excitations est limitée, les poussées dynamiques en jeu contribuent au phénomène de la construction progressive du développement individuel (groupements et hiérarchisations fonctionnels successifs) et des liaisons interfonctionnelles nécessaires à l'équilibre homéostatique (coordinations somatiques, psychosomatiques et psychiques).

Nous voyons là les marques des instincts et des pulsions de vie, les pulsions correspondant au niveau psychique de l'excitation.

Lorsque les excitations persistent en trop grande quantité, la fonction ou les systèmes fonctionnels trop excités se désorganisent (isolement et anarchisation fonctionnels).

Nous voyons là la marque des instincts et des pulsions de mort.

Douleur

L’investigateur doit, en présence de la douleur, se poser toujours la question

du rôle joué par celle-ci dans l’équilibre psychosomatique du patient.

Quel que soit son mécanisme initiateur somatique, neurologique ou

psychologique, la douleur constitue dans tous les cas une expérience

subjective. Le phénomène douleur est toujours une expérience subjective donc

un phénomène neuropsychologique. La douleur occupe une place particulière

parmi les perceptions, du fait de la composante affective qui lui confère sa

tonalité désagréable, pénible parfois insupportable. Cette composante fait

partie de l’expérience douloureuse et peut se prolonger vers des états

émotionnels plus différenciés (anxiété et dépression). La composante affective

est déterminée non seulement par le stimulus nociceptif lui-même, mais

également par le contexte dans lequel le stimulus est appliqué. La

signification de la maladie, l’incertitude sur son évolution sont autant de

facteurs qui vont venir moduler la composante affective de la douleur en

clinique.

Fatigue

Pierre Marty définit la fatigue comme une sensation ou un sentiment du sujet,

accompagné d’une dépense énergétique excessive. La tension interne n’est

pas absorbée par le travail d’élaboration psychique, aucune évocation du

passé ou de l’avenir. Lorsque la voie mentale est bloquée, on peut constater

pendant un certain temps des céphalalgies, ensuite on voit éclore des troubles

somatiques. C’est la motricité et la sensorialité qui sont en général les

premières fonctions atteintes, parce qu’avant le développement de l’activité

psychique, la sensorialité et la motricité ont constitué l’essentiel des relations

du petit enfant avec sa mère, puis avec les autres objets extérieurs. (présence

d’une hyperactivité comportementale dont les aspects narcissiques et

masochiques doivent être appréciés).

Hypocondrie

Jean Benjamin Stora,2 avril 2004 (extraits de conférence sur l’hypocondrie)

La clinique de l'hypocondrie se présente sous les formes les plus

diverses : passage d’une manifestation hypocondriaque qui peut durer

des années à la maladie redoutée ou souhaitée inconsciemment, ou

manifestations simultanées (symptômes hypocondriaques et maladie

organique atteignant une autre fonction ou un autre organe).

Si l'on admet que la décompensation somatique témoigne parfois d'un

échec de l'hypocondrie en tant que solution plus psychique ou

mentalisée, cela nous conduit à avancer l’hypothèse avec bien d’autres

cliniciens de l'angoisse hypocondriaque comme signal d'alarme.

L'angoisse hypocondriaque signerait un état d'alerte concernant

l'investissement narcissique du corps propre(thèse défendue par R.

Stolorow, Stolorow, R., D. (1977). Notes on the signals function of

hypocondriacal anxiety, The International Journal of Psycho-Analysis,

58, p. 245-246).

On peut imaginer qu'à la faveur d'un repli narcissique se produise « un

grossissement à une échelle gigantesque » (Freud, 1917) de sensations

corporelles encore silencieuses, comme dans le rêve. Ce

surinvestissement narcissique permettrait parfois un réaménagement

des distributions de la libido ; par contre sa mise en échec serait la voie

ouverte à l'entrée dans la maladie.

L'hypocondrie, comme la conversion hystérique, révèle une faille du

travail psychique ; les perceptions douloureuses, l'engagement du corps

impliquerait alors un échec partiel du travail mental, ce que Freud avait

proposé en faisant de l'hypocondrie la troisième névrose actuelle. Étant

donné que l'hypocondrie peut se combiner à des états très variés de

mentalisation, on peut supposer qu'il y a plusieurs états

hypocondriaques possibles. Ces états peuvent aller d'une défense

psychique solide à des états si peu mentalisée qu'ils sont moins

protecteurs au niveau somatique (hypothèse psychosomatique de la

théorie de Pierre Marty).

La fixation hypocondriaque pourrait être un point d'arrêt d'une

désorganisation psychosomatique.

Dans son texte sur la névrose d'angoisse, Sigmund Freud indique que «

tous les facteurs qui empêchent l'élaboration psychique de l'excitation

sexuelle somatique... (conduisent au) divorce entre le somatique et le

psychique ». Une organisation névrotique ou psychotique peut être

remise en cause par l'accumulation d'une excitation non élaborable

psychiquement, qui dévie dans le somatique. « Ce surinvestissement des

sensations corporelles cherche à pallier le manque de représentations

inconscientes correspondantes » (M. Aisenstein).

La plainte de l'hypocondriaque est constante car il craint de ne pas être

entendu ; « il pense, écrit Freud, que la langue est trop pauvre pour lui

permettre de dépeindre ses sensations ; ses sensations sont quelque

chose d'unique, que l'on ne saurait parvenir à décrire parfaitement ».

En 1915, Sigmund Freud dira que le langage hypocondriaque est un

langage d'organes, dans lequel il remarque la prédominance des

représentations de mots sur les représentations de choses.

L'hypocondriaque ne parle que de son corps, il est désespéré, envahi

par les affects mais sans représentations.

Le malade hypocondriaque, croyant être atteint d'une affection

somatique, est souvent déçu des capacités médicales à diagnostiquer sa

maladie, à la soigner et à la guérir.

Nous sommes en présence d'une coupure entre le corps réel et le corps

libidinal (psychisé).

Nous pouvons distinguer deux grands types d'états hypocondriaques

:Une hypocondrie suffisamment mentalisée pouvant constituer un

point de fixation psychique assez solide pour constituer une défense

psychique et éviter une désorganisation somatique. L'angoisse

hypocondriaque dans ce cas de figure peut être comprise et le

psychothérapeute pourra avec le patient comprendre la signification

du symptôme et développer la mentalisation.

Une hypocondrie archaïque court-circuitant toute possibilité de travail

psychique ; une hypocondrie développée dans les premiers temps de la

vie facilitant le basculement dans le somatique, et ne constituant pas

un palier d'arrêt dans la désorganisation progressive. On peut avancer

dans ce cas-là que le symptôme corporel peut prendre valeur de

véritable objet psychique, révélant ainsi le défaut de introjection d'un

Objet.

Hystérie archaïque

Joyce Mc Dougall (1964, 1978, 1982) postule l'existence d'une sexualité

encore plus primitive que celle étudiée par Sigmund Freud, sexualité

dotée d'aspects sadiques et fusionnels, qui peut être à l'origine de

régressions psychosomatiques que l'on peut considérer comme des

défenses contre des vécus mortifères. Elle en est venue à parler «

d'hystérie archaïque » pour qualifier ces symptômes de l'unité

psychosomatique. Alors que l'hystérie névrotique (Sigmund Freud) se

construit à partir de liens verbaux (représentation de mots), l'hystérie

archaïque cherche à préserver non pas le sexe ou la sexualité du sujet

mais son corps tout entier, sa vie, son identité, et se construit à partir de

liens somatopsychiques préverbaux.

Dans les affections somatiques, le dommage physique est bien réel -c'est

le corps réel qui est en cause et non pas l'imaginaire-le matériel

rapporté par les patients au cours de psychothérapies ne révèle pas à

première vue de conflits psychotiques ou névrotiques. Le « sens » est

d'ordre pré-symbolique et court-circuite la représentation de mots. Les

processus de pensée des patients somatiques cherchent à vider la parole

de sa signification affective.

Idéalisation

« … L'idéalisation est un processus qui concerne l'objet et par lequel celui-ci

est agrandi et exalté psychiquement sans que sa nature soit changée.

L'idéalisation est possible aussi bien dans le domaine de la libido du moi que

dans celui de la libido d'objet ». (Freud, pour introduire le narcissisme).

L'idéalisation notamment celle des parents fait nécessairement partie de la

constitution au sein du sujet des instances idéales : moi idéal, idéal du moi. Il

peut s'agir de l'idéalisation d'un objet aimé : « nous voyons que l'objet est

traité comme le moi propre et que donc dans la passion amoureuse une

quantité importante de libido narcissique déborde sur l'objet » (Freud,

psychologie des foules et analyse du moi).

Identification à l’agresseur

ce mécanisme a été décrit par Anna Freud en 1936 ; le sujet, confronté à un

danger extérieur représenté par une critique émanant d'une autorité, s'identifie

à son agresseur, soit en reprenant à son compte l'agression telle quelle, soit en

imitant physiquement ou moralement la personne de l'agresseur, soit en

adoptant certains symboles de puissance qui le désignent. Anna Freud voit à

l'oeuvre l'identification à l'agresseur dans des situations variées : agressions

physiques, critique, etc. le comportement observé est le résultat d'un

renversement de rôles- l'agressé se fait agresseur. Ce mécanisme joue un rôle

important dans la constitution du surmoi. Pour René Spitz, ce mécanisme est

prépondérant dans l'acquisition du « non », verbal et gestuel, vers le 15e mois.

Introjection Le terme d’introjection a été forgé par Sandor Ferenczi en 1909 ; le sujet fait

passer sur un mode fantasmatique, du dehors au dedans des objets et des

qualités inhérentes à ces objets. L'introjection est proche de l'incorporation

qui constitue son prototype corporel sans pour autant impliquer

nécessairement une référence à la limite corporelle puisqu'il s'agit, par

exemple, d'introjection dans le moi de l'idéal du moi ; l'introjection est dans un

rapport étroit avec l'identification.

Irrégularités du fonctionnement mental

Les lacunes secondaires de l’organisation Pcs peuvent donner lieu à des

irrégularités graves du fonctionnement mental ; elles sont liées à l’incertitude

dans le temps de la remémoration de plages plus ou moins vastes de

représentations non refoulées mais facilement sujettes à évitements et à

répressions. Les plages de représentations en cause semblent liées

longitudinalement à des tonalités désagréables correspondant à une ou

plusieurs périodes de la vie du sujet.

Isolation Mécanismes de défense qui consiste à isoler une pensée ou un comportement

de telle sorte que leurs connexions sont rompues avec le reste de l'existence du

sujet. Par exemple : une pause dans le cours de la pensée, utilisation de

formules, de rituels et d'une façon générale toutes les mesures permettant

d'interrompre le cours des pensées et des actes.

Moi idéal

Cf. P. Marty « la psychosomatique de l’adulte » Que sais-je ? PUF. Le moiidéal

représente la démesure ; sa présence peut être fondamentale ou

apparaître lors de désorganisations ou de régressions psychiques. On le

ressent du dehors comme un sentiment de toute-puissance du sujet vis-à-vis de

lui-même comme vis-à-vis du monde extérieur.

Narcissisme de mort

« Au narcissisme positif il faut accoler son double inversé que je propose

d'appeler narcissisme négatif. Ainsi Narcisse est aussi Janus. Au lieu de

soutenir la visée de l'unification du Moi par le biais des pulsions sexuelles, le

narcissisme négatif sous la domination du principe de Nirvana, représentant

des pulsions de mort, tant vers l'abaissement au niveau zéro de toute libido,

aspirant à la mort psychique. Au-delà du morcellement qui fragmente le Moi et

le ramène à l'auto érotisme, le narcissisme primaire absolu veut le repos

mimétique de la mort. Le Moi n'est jamais plus immortel que lorsqu'il soutient

n'avoir plus d'organes, plus de corps. Tel l'anorexique qui refuse être

dépendant de ses besoins corporels et réduit ses appétits par une inhibition

drastique, se laisse mourir,…. » André Green.

La concentration-investissement libidinal majoritaire dans le moi est un

témoignage du besoin défensif qui tend à montrer qu’il y a une menace interne

constante dont la source est la pulsion de mort.

Narcissisme de vie Retrait de la libido investissant les objets pour l’investir dans le moi/ perte

d’objet (Freud)/ l’objet étant bi-pulsionnellement investi il y a retrait de la

libido mais aussi de la pulsion de mort vers l’appareil psychique/ du point de

vue pulsionnel cette augmentation de l’investissement narcissique du moi est

un accroissement des capacités d’auto-conservation du moi dans une situation

de désintrication pulsionnelle.

Négation par le fantasme

Die Verneinung, Freud 1925 donne une explication métapsychologique précise

:

1. La dénégation est un moyen de prendre connaissance du refoulé ; 2. Ce qui

est supprimé, c'est seulement une des conséquences du processus du

refoulement, à savoir que le contenu représentatif ne parvient pas à la

conscience. Il en résulte une sorte d'admission intellectuelle du refoulé tandis

que persiste l'essentiel du refoulement ; 3. Au moyen du symbole de la

dénégation, la pensée se libère des limitations du refoulement ». Il s'agit donc

d'un procédé par lequel le sujet, tout en formulant un de ses désirs, pensées,

sentiments jusqu'ici refoulés, continue à s'en défendre en niant qu'ils lui

appartiennent.

Organisation cénesthésique

Extrait d’un article sur une Nouvelle approche Psychosomatique (J.B.Stora,

décembre 2002).

LE SYSTEME CENESTHESIQUE , COMME ORGANISATION PREMIERE.

Le remarquable travail de recherche de René Spitz (1965), De la

naissance à la parole, la première année de vie, nous introduit à

l’hypothèse d’organisateur somatopsychique, issu de l’obstétrique et de

la biologie du développement. Les auteurs et chercheurs se référant à

René Spitz, citent de préférence l'angoisse du huitième mois comme

organisateur de la psyché. Ceci correspond en vérité à une étape plus

évoluée du développement de l'organisation psychique. Cette angoisse

du 8°mois révèle "que l'enfant a établi une véritable relation objectale et

que la mère est devenue son objet libidinal, son objet d'amour". Or

notre recherche se situe à un niveau de développement plus précoce,

dans les premières semaines de la vie, c'est-à-dire dans la période

préobjectale période de prédominance du processus primaire, de nonintrication

pulsionnelle, d'investissement de l'énergie libidinale.

Ce modèle d'organisateur psychique est utilisé par Spitz pour permettre

l'appréhension des phénomènes d'intégration et de constitution du

psychisme ; le psychisme se constituant grâce à sa relation avec un

objet libidinal. La pulsion se manifestant de façon constante aux confins

de la psyché et du soma va permettre le développement de cette

première organisation. Il s’agit d’une organisation plus vaste que celle

du stade oral décrite par S. Freud.

Spitz suppose que, dès la naissance, il existe chez les êtres humains un

système de « sentir » différent du système de perception adulte qui

n'entre en action que plus tard et qui nous est familier. Cette

organisation spécifique dans sa dimension somatique est principalement

viscérale, centrée dans le système nerveux autonome et se manifeste

sous forme de manifestations émotionnelles. Il s'agit d'un processus de «

réception » ; la sensibilité viscérale est liée à certaines zones

sensorielles telle la surface de la peau (fonction respiratoire, et les

différentes fonctions de la peau comme organe). Il existe de plus

certaines zones et certains organes sensoriels que l'on peut considérer

comme transitionnels, et qui jouent un rôle d'intermédiaire entre les

organes sensoriels périphériques et viscéraux, entre l'extérieur et

l'intérieur. Parmi ces organes transitionnels Spitz retient : le larynx, le

pharynx, la langue, l'intérieur des joues, les lèvres, le menton, le nez et

les joues ainsi que l'oreille interne. Ces organes sont intermédiaires

entre la réception interne et la perception externe, et ils ont tous pour la

survie une fonction importante dans le processus alimentaire. Ils ont

une fonction anaclitique et permettent d'assurer la transition entre la

réception cénesthésique et la perception diacritique, qui est la deuxième

organisation somatopsychique, selon notre point de vue. Les

organisations cénesthésique et diacritique cohabitent dans le même

organisme, mais sont radicalement différentes, elles sont des

organisations à l’interface du soma et du futur appareil psychique.

Spitz insiste sur le fait que « même si l'organisation cénesthésique a été

réduite au silence dans la conscience de l'homme occidental, elle n'en

continue pas moins à fonctionner sous couvert ». Cette organisation

joue un rôle fondamental dans nos sentiments, nos pensées, nos actions

; nous avons, dit Spitz, l'habitude de penser en termes d'inconscient

lorsqu'il s'agit des attributs de l'organisation cénesthésique.

Organisation Diacritique

L'organisation diacritique émane de l'organisation cénesthésique, et les

deux organisations ne cessent jamais de communiquer entre elles.

« L'organisation cénesthésique continue de fonctionner jusqu'à la mort ;

elle reste la puissante source de toute vie même si notre civilisation

occidentale a mis une sourdine à ses manifestations. En cas d'urgence,

sous tension, ces forces archaïques se libèrent avec une violence

terrifiante car elles ne sont pas rationnellement contrôlées par la

conscience. Nous devons alors faire face à des explosions plus ou

moins anarchiques d'émotions primaires, à des maladies

psychosomatiques malignes, à certaines manifestations psychotiques »

.

En termes psychanalytiques, Spitz assimile la relation entre les organisations cénesthésique et diacritique à la relation entre processus primaire et processus secondaire ; « nous ne prenons conscience du travail accompli en sourdine par le système cénesthésique que par les déformations qu'il impose au fonctionnement diacritique ou par l'influence qu'il exerce sur le processus primaire ». Avec l'apparition du sourire (3^ème mois) les traces mnémoniques sont établies, ce qui implique que les parties constituantes de l'appareil psychique sont en place : conscient, préconscient, inconscient. Un moi rudimentaire se développe au sein du continuum somatopsychique dont l'activité musculaire est de plus en plus coordonné et dirigé; Freud (1923)   appelé ce premier noyau du moi, le moi corporel.

Spitz situe plus tôt que Glover l'âge de formation du moi corporel, c'est-à-dire à trois mois, si bien que « les prototypes des noyaux du moi psychique doivent être cherchés dans les fonctions physiologiques et le comportement somatique ». La barrière somatique de protection des

stimuli en fonctionnement dès la naissance va être progressivement remplacée par une organisation plus efficace, plus intégrée qui opérera de façon sélective ; les charges énergétiques apportées par les stimuli sont réparties parmi les divers systèmes de traces mnémoniques, et sont soit gardées en réserve soit déchargées sous forme d'actions dirigées.

Ainsi l'action dirigée devient une issue pour la décharge d'énergie libidinale et agressive, hâtant le développement de l'appareil psychique.

Le deuxième organisateur constitue un chaînon indispensable dans le

continuum somatopsychique, il établit les relations entre les fonctions

viscérales et motrices. On passe ainsi au cours du processus de

développement psychosexuel, d'un mode somatique à un mode

psychique de décharge de l'énergie. L’organisation cénesthésique est à

l’articulation première des fonctions somatiques et de l’appareil

psychique ; et lors des dysfonctionnements ou des désorganisations de

l’appareil psychique, elle prend le relais en utilisant au mieux les

processus de métabolisation de l’énergie vitale. Nous n’avons jusqu’à

présent retenu que la formation de cette organisation, il est temps

d’introduire les autres composants du fonctionnement psychoémotionnel.

Comme on le sait l’être humain est confronté au cours de

son développement et plus tard dans sa vie à des épreuves difficiles :

stress aigu ou permanent, traumatismes divers : deuils, séparations,

perte d’amour, etc. La forte destructivité naissant de la charge

émotionnelle, et de la douleur permanente d’origine traumatique et le

stress permanent d’origine socio-professionnel et familial sidèrent

l’appareil mental paralysant son fonctionnement ; la charge

émotionnelle transite alors par l’organisation cénesthésique activant

l’encodage neuronal des programmations établies durant les premiers

mois de la vie. Nous pouvons alors être les témoins de l’apparition à

terme de troubles somatiques. Pour mieux comprendre la façon dont

l’organisation cénesthésique est programmée sur le plan neuronal, nous

avons fait appel au concept de « marqueurs somatiques » du Pr. A.

Damasio. Nous préférons les dénommer « marqueurs

somatopsychiques ».

Pensée opératoire Vie opératoire

Notions de pensée et de vie opératoire chez Pierre Marty

La notion de vie opératoire se substitue en 1980 à celle de pensée

opératoire pour mieux tenir compte de la réduction de la pensée face à

l’importance des comportements. Les représentations sont pauvres, répétitives,

marquées du sceau de l’actuel et du factuel. On est en présence d’une

réduction de l’individu à une certaine uniformité sociale. Des comportements

liés à l’origine aux instincts et aux pulsions tels que l’alimentation, le sommeil,

les activités sexuelles et agressives demeurent réduits à l’état de

fonctionnement automatique.

Vie opératoire suite

Les désirs ont disparu pour seulement laisser la place à la satisfaction

des besoins isolés les uns des autres.

La pensée opératoire est en résumé une pensée consciente, sans

liaison avec des mouvements fantasmatiques appréciables. Elle double et

illustre l’action: « j’ai pris mon petit-déjeuner, je fais ma toilette puis j’irai au

travail ».

Le patient opératoire

« Le patient taciturne parfois accoutumé aux consultations médicales

procède automatiquement, sans insight, en présentant l’actualité de sa

symptomatologie immédiate. On ne perçoit ni restrictions verbales ou

diversions, on ne rencontre ni associations d’idées, ni traces d’identifications

même partielles au consultant. Le verbe paraît privé de sa substance, réduit

presque à une activité vocale exprimant des constatations, des affects ou des

représentations apparemment rudimentaires qui concernent quelques réalités

de l’heure ». Pierre Marty, L’ordre psychosomatique. (p.97)

Caractéristiques

A la suite de chocs traumatiques (stress) les victimes refuseront plus

tard d’abandonner ces traits de caractère, moyen de leur survie, même quand

ils ne leur sont plus utiles. La « paralysie » des sentiments évoquée dans les

publications sur l’holocauste se réfère à ce mécanisme. Des réactions

socioculturelles ou psychodynamiques sous forme d’usage excessif de

mécanisme de déni ou de régression peuvent également être à l’origine d’une

alexithymie secondaire.

Retournement sur soi

Le retournement sur soi et le renversement dans le contraire font partie de ce

que Freud appelle les destins des pulsions à côté du refoulement et de la

sublimation. Alors que dans le renversement dans le contraire le processus

concerne le but de la pulsion, avec le retournement sur la personne propre ou

sur soi le processus concerne l'objet de la pulsion. Freud illustre par deux

exemples ces deux processus : celui du sado- masochisme et celui du

voyeurisme-exhibitionnisme. Le renversement du sadisme dans le masochisme

implique à la fois le passage de l'activité à la passivité et une inversion des

rôles entre celui qui inflige et celui qui subit les souffrances. Les deux

processus peuvent évidemment fonctionner dans le sens opposé :

transformation de la passivité en activité, retournement à partir de la personne

propre sur autrui.

Renversement dans le contraire

Cf. retournement sur soi.

Soi grandiose

Heinz Kohut : « l'équilibre du narcissisme primaire est troublé par les lacunes

inévitables des soins maternels, mais l'enfant rétabli la perfection initiale :

a/en établissant une image grandiose et exhibitionniste du soi : le soi

grandiose et b/en abandonnant la perfection antérieure à un soi-objet

transitionnel admiré et omnipotent : imago parentale idéalisée. Le terme de soi

grandiose sera désormais utilisé dans ce travail au lieu de soi narcissique

utilisé auparavant pour désigner la structure basée sur des fantasmes de

grandeur et d'exhibitionnisme qui est la contrepartie de l'imago parentale

idéalisée. Selon moi, le narcissisme ne se définit pas par le lieu de

l'investissement instinctuel (que ce lieu soit le sujet lui-même ou un objet) mais

par la nature ou la qualité de la charge instinctuelle elle-même. Le petit

enfant, par exemple, investit les autres de libido narcissique et les perçoit

selon le mode narcissique, c'est-à-dire comme des soi-objets.

Dans les meilleures conditions, l'exhibitionnisme et le sentiment de grandeur

du soi archaïque s'atténue petit à petit et la structure tout entière s'intègre

éventuellement dans la personnalité adulte pour fournir la charge instinctuelle

nécessaire aux ambitions et aux visées syntones au Moi, à la capacité de

prendre plaisir à ses activités et à des aspects importants de l'estime de soi.

Dans les mêmes circonstances favorables l'imago parentale idéalisée

s'intègrent-elles aussi à la personnalité adulte. Un projectile comme le surmoi

idéalisé, elle devient une composante importante de l'organisation psychique

en proposant son idéal comme modèle de conduite.

Si toutefois l'enfance subit de graves traumatismes narcissiques le soi

grandiose ne se fond pas avec le contenu approprié du moi mais est conserver

tel quel et s'emploie alors à réaliser ses buts archaïques.

De même si l'enfant est déçu de façon traumatique par l'adulte admiré, l'imago

parentale idéalisée est-elle aussi conservée telle quelle, elle ne se transforme

pas en structure psychique régulatrice de tension, mais demeure un soi-objet

archaïque, transitionnel, requis pour le maintien de l'équilibre narcissique.

Sublimation Le processus de sublimation consiste en une dérivation de la force

Pulsionnelle vers un nouveau but non sexuel où elle s'investit ; Freud a décrit

Comme activités de sublimation principalement l'activité artistique et l'investigation

intellectuelle. On ne doit pas exclure les activités sociales et culturelles ainsi

que les activités politiques ; toute activité à but non sexuel. Il est important

d'examiner pour chaque patient sa capacité à mettre en oeuvre des activités de

sublimation pulsionnelle.